医疗费用自费部分商业保险不承担，合法么

医疗费用自费部分商业保险不承担，合法么？
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原标题：医疗费用自费部分商业保险不承担，合法么？

——与您息息相关的的《保险法》司法解释三（2）

文|误入保途

编|纂改标题的熊小七

在上一篇文章中，我们已经了解到，根据《保险法》司法解释三第十八条，保险公司在开发产品时，需要对该产品进行是否扣除公费医疗、社会医疗保险相应费率；对于既往已经销售的产品而言，大部分的医疗险产品，都是不扣除公费医疗、社会医疗费率的，因此存在了住院费用产生收益的情况。

说到这里，相信有人就会忍不住要反驳我，医疗保险的条款基本上都写着，只承社会医疗保险范畴内的合理费用，假如一次住院，所花费的费用中90%都是非社会医疗保险范围内，那么被保险人仍然需要承担绝大部分的费用，怎么可能盈利？

前面我们也讲了，《保险法》司法解释三的立法目的，关于医疗险这一部分，立法者在制定本法条时，本意就是为了规范医疗保险格式条款，维持对价平衡。因此立法者同样也考虑到了这个问题，对于治疗过程中产生的自费费用这个问题，也作出了详细的解释。

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立法者在制定本法条时，本意就是为了规范医疗保险格式条款，维持对价平衡。

涉及医疗费用自费部分费用，《保险法》司法解释三是如何规定的？

《保险法》司法解释三第十九条

“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；
保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”

从条款字面上理解，第十九条的内容包含了三点内容：

第一点， 保险公司不能以被保险人超过基本医疗保险范围内的费用而拒付
这一点明确了对于医疗过程发生的非基本医疗保险范围内的费用（即自费费用），保险公司需要承担，那么是不是所有的费用都需要承担呢？
答案是否定的

对于基本医疗范围无相对应（即无法匹配）的项目，保险公司是可以拒付的；从这一点也可以引申出来，对于属于基本医疗免责部分的费用，保险公司一样也是可以拒付的，例如说基本医疗中免责部分规定的美容费用等，这部分的费用保险公司一样可以拒之有理，但是有一点是例外的，社会医疗保险规定的第三方侵权属于免责，对于商业医疗保险来讲，则不属于免责。

第二点，对于使用非基本医疗范围内的费用，保险公司应该参照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准给付
相信大家看到这一点，不论是保险从业人员还是普通消费者，都对这一点非常的疑惑，原因很简单，何为同类标准？

举个例子，同样是为治疗心率失常而安装的起人工搏器，同样是起搏器，国产的价格从几千到几万，进口的从几万到十几万，因此这里就给保险公司带来一个难题，假如一个患者使用的进口4万左右价格的起搏器，保险公司到底该参照国产几千价格的还是几万价格的进行赔付呢？

在这里，笔者进行了大胆的预测，考虑到目前国内保险销售的情况，医疗保险的保额普遍都在2万元以内，且参考同类标准实际上是无法执行的，那么保险公司将会统一赔付标准，对于此类必须的医疗费用，将都不再区分自费费用。

第三点，超过基本医疗保险同类标准部分的保险公司可以拒付
从字面上这一点好像和前面两点完全冲突了，这一点写的就非常不合理了？

其实是不冲突，首先按照第一点写的，基本医疗无法匹配的项目或者基本医疗免责部分，保险公司都可以拒付；其次对于同一款器材或者药品，如果当地的基本医疗对已经规定报销上限，例如前面说的起搏器，很多地方的基本医疗都会规定上限，超过上限部分，保险公司同样也是可以拒付的。

在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法，但对于被保险人而言，超出基本医疗保险范围用药或治疗，可能是基于病情需要或者医生的判断，如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任，违反了保险法十九条规定，因此保险人不能以此为由拒赔。

根据保险法的相关规定，保险公司保险责任的免除必须有明确约定并明确告知。事实上，保险条款中约定“按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任”，从该条款字面不能直接理解为“自费药”不赔的意思表示，更没一家保险公司在投保时就明确告知“自费药”不赔。因此，保险公司拒赔“自费药”是不合法的，有悖投保人参加保险的初衷。

但，对于“自费药”问题，法院掌握的审判原则是：

一、 交强险在确定保险公司赔偿责任时是不能扣除“自费药”。

保险公司在保险条款中约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，但考虑到交强险是法定强制保险，具有较强公益性特征，在确定保险公司交强险赔偿金额是不宜扣除“自费药”。

二、 商业第三者责任保险按保险条款约定处理“自费药”。

如果商业第三者责任保险明确约定按照国家基本医疗保险的范围和标准计算保险赔偿责任，保险公司依据该约定扣除“自费药”进行理赔，法院应予以支持。

需要注意的，如果同时存在交强险和第三者责任险的情况下，在交强险的限额内应优先赔付自费药部分，其余部分医疗费再在第三者责任险中予以赔偿。

对于商业医疗，过去的很多险种都只能报销社保合理范围用药，业务员也应该跟您说明清楚过，自费部分是不算入报销基数的。但现在很多百万医疗高端医疗也都写清楚了报销范围，合理的必要的治疗费用，还会补充说不限社保内用药！也就是社保可报销部分和社保外的自费部分都可以作为报销。也算是商业医疗险险种的进步。

你买的是社保？商业保险没有承不承担自费部分。只要有医院诊断书就按合同赔偿